Aanvraag Second Opinion

Vul onderstaand formulier als bedrijfsarts volledig in. Na ontvangst nemen wij zo spoedig mogelijk contact met u op. Mocht u binnen 5 werkdagen geen reactie ontvangen, dan betekent dit dat de aanvraag niet in behandeling genomen kan worden ivm te lange wachttijden.

Gemiddelde wachttijd: 10 werkdagen

Let op: De second opinion heeft geen opschortende werking. De lopende afspraken met uw bedrijfsarts en werkgever blijven van kracht totdat de second opinion is afgerond. De kosten zijn voor rekening van de werkgever.

👤 Gegevens aanvrager (werknemer)

Aanhef * Maak een keuze.

Geboortedatum * Vul uw geboortedatum in.

Voornaam * Vul uw voornaam in.

Achternaam * Vul uw achternaam in.

Telefoonnummer * Vul een geldig telefoonnummer in.

E-mailadres * This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.Vul een geldig e-mailadres in.

Adres * Vul uw adres in.

Postcode * Vul een geldige postcode in.

Woonplaats * Vul uw woonplaats in.

Functie * Vul de functie in.

🏢 Gegevens werkgever

Naam werkgever / organisatie * Vul de naam van uw werkgever in.

Vestigingsplaats werkgever * Vul de vestigingsplaats in.

Naam casemanager / HR-contactpersoon * Vul de naam van de casemanager in.

🩺 Gegevens aanvragend bedrijfsarts

Naam bedrijfsarts * Vul de voornaam in.

Vul de achternaam in.

Telefoon * Vul een telefoonnummer in.

E-mailadres * This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.Vul een geldig e-mailadres in.

Tenaamstelling factuur: bedrijfsnaam * Vul de bedrijfsnaam voor de factuur in.

Tenaamstelling factuur: Adres * Vul het adres voor de factuur in.

Postcode * Vul de postcode in.

Plaats * Vul de plaats in.

E-mailadres factuur * This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.Vul een geldig e-mailadres voor de factuur in.

Contactpersoon factuur (t.a.v.) * Vul de contactpersoon voor de factuur in.

🔍 Aard van de aanvraag

Waarvoor vraagt u een second opinion aan? *

Verzuimbegeleiding Arbeidsgezondheidkundig onderzoek Gezondheidskundige vraagstukken werk Anders

Maak een keuze.

Toelichting / vraagstelling * Vul een toelichting in.

📍 Voorkeur afspraak

Kijk in de kalender naar een beschikbare datum en tijd wanneer de bedrijfsarts ruimte heeft voor een second opinion afspraak. Selecteer een datum als deze aanklikbaar is. Wanneer er geen datum aan te klikken is, betekent dat er geen ruimte is op die datum voor een afspraak.

Na het klikken op de datum kiest u de tijd en klikt u op de knop Volgende. Controleer de afspraakgegevens en vul nogmaals uw naam en e-mailadres in. Om te bevestigen klikt u op "Afspraak plannen".

Let op: dit is alleen om een afspraak aan te vragen. Vul het hele aanvraagformulier in en stuur dit op via "Aanvraag versturen". Na bevestiging van de bedrijfsarts en goedgekeurde aanvraag is de afspraak pas definitief.

🔒 Betaalverplichting & privacyverklaring

Persoonsgegevens worden verwerkt conform de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Medische gegevens worden uitsluitend gedeeld met de second opinion bedrijfsarts na uitdrukkelijke toestemming van werknemer. Werknemer beslist of het advies van de second opinion bedrijfsarts wordt doorgestuurd naar de primaire bedrijfsarts. Werkgever ontvangt geen medische informatie. Meer informatie in onze privacyverklaring.

U moet akkoord gaan met de privacyverklaring. Dit veld is verplicht. U moet akkoord gaan met de betaalverplichting.

Velden met * zijn verplicht. Na verzending ontvangt u een bevestiging per e-mail.

✅ Uw aanvraag is succesvol verzonden! Wij nemen binnen 5 werkdagen contact met u op.

❌ Er is iets misgegaan. Probeer het opnieuw of stuur een e-mail naar [email protected].